ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

10.01.2006 №1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад

 ___________________________________________________

_________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_______________________________________

___________________________________________________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 058/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Ідентифікаційний код

ЄДРПОУ

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про інфекційне захворювання, харчове, гостре

професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

„ ______ „ _______________________ 20 ____ року.

                                                                                                 ^{(дата заповнення повідомлення)}

Повідомлення направлено до ______________________________________________________________

                                                                                                                ^{(найменування закладу охорони здоров’я)}

_____________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                                                                                            ^{(число, місяць, рік)}

4. Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _____________________________________________,

область _______________________________________, район __________________________________,

населений пункт ________________________________________________________________________,

вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________

6. Телефон ___________________________________________________

7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса  _________________________________________

______________________________________________________________________________________

                                                                                   ^{(вписати)}

______________________________________________________________________________________________

9. Дати:

                                                                                                                  ^{(число, місяць, рік)}

                                                                                                                   ^{(число, місяць, рік)}

                                                                                                                    ^{(число, місяць, рік)}

                                                                                                                    ^{(число, місяць, рік)}

                                                                                                                    ^{(число, місяць, рік)}

10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________

                                                                                                                                      ^{(найменування лікувального закладу)}

11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2,

Продовження ф. № 058/о

13. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості _____________________________

_____________________________________________________________________________________

14. Дата і час первинного повідомлення (за телефоном тощо) територіальному органу Держсанепідслужби  України ________________________________________________________________________________

      Прізвище особи: яка повідомила  ________________________________________________________

                                отримала повідомлення  __________________________________________________

15. Прізвище, ім’я, по батькові та номер

      контактного телефону особи,

      яка заповнила повідомлення                 ________________________________            ______________________

                                                                                                                                                                                                                         ^{(підпис)}

      Реєстраційний номер ___________________  у журналі ф.№ 060/о закладу охорони здоров’я

      Реєстраційний номер ___________________ у журналі ф.№ 060/о територіального органу        Держсанепідслужби  України

                                         Підпис особи, яка одержала повідомлення __________________

{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом  Міністерства охорони здоров'я  N 56 ( z0507-13 ) від 25.01.2013 }